診療記録等の開示申請ができる方

　原則として患者さんご本人ですが、次の場合には患者さんご本人に代わって申請できます。代理人の方が申請する場合は、委任状もしくは代理権を確認できる書類の提出が必要です。

●患者の代理人

• 患者の法定代理人。※ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認めることができる。
• 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
• 患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準じるもの。

●患者のご遺族

• 患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）。

開示申請の手続き方法

●申請方法

　①窓口での申請　受付日時：平日9時00分～17時00分
　　　　　　　　　受付場所：外来診療棟1階　受付窓口（※カルテ開示申請とお声かけください）

　②郵送での申請　送付先：669-1592　兵庫県三田市大原1314番地
　　　　　　　　　兵庫中央病院　カルテ開示申請　担当者宛

●申請時の必要書類等（窓口・郵送共通）

• 申請書（診療記録等開示申請書）
  ※申請書様式は右記よりダウンロード下さい。  申請書PDF 
• 申請者の顔写真入りの身分証明書の写し（免許証、マイナンバーカード、旅券　等）
• 申請者が患者本人でない場合、患者本人との続柄を確認できる戸籍謄本の写しや、患者の代理人である事実を確認できる委任状等の書面
  ※委任状については任意様式で構いません。

●開示の可否等にかかる通知

• 開示の可否等については、開示申請を受理した日の翌日から起算して14日以内に申請者にご連絡いたします。回答期限が延長される場合は、別途書面にて通知いたします。

開示費用について

• 開示にかかる費用の詳細は、右記よりご参照下さい。  開示費用PDF 
• 開示にかかる費用は「開示請求手数料」「開示実施手数料」の合計金額に消費税を課税した金額となります。開示請求手数料については、診療記録が不存在であった場合や、一部または全部開示不可であった場合でも費用が発生いたしますので、予めご了承下さい。
• 開示費用については、窓口でのお支払いもしくは銀行振込となります。銀行振込の際、振込手数料は申請者のご負担となりますので、予めご了承ください。

診療記録の受取について

• 開示資料の受取については、窓口もしくは郵送でのお渡しとなります。郵送の場合、書留等の方法により着払い郵便にて送付いたしますので、予めご了承ください。

その他

• その他、不明点がございましたら下記担当者までお問合せくださいますよう、お願いいたします。